閱讀前提醒：這篇寫給家中長輩最近吃得越來越少、吃飯變慢或常常嗆到的家屬，以及照顧高齡者的工作人員。長輩喝水就嗆、嗆到之後發燒，請盡快就醫；嗆到後呼吸困難、臉色發青，請立即撥打 119。本文是一般衛教，不能取代醫師的診察。
先講結論：長輩吃得越來越少，該怎麼做
長輩越吃越少，不一定是單純的「老了胃口差」。張益豪醫師（耳鼻喉頭頸外科專科醫師）的建議是：先別急著把飯菜煮得更軟更爛，而是分清楚是哪一關出了問題。一口飯要吃進身體，至少要過三關：聞得到、嚼得動、嚥得安全，而嘴巴乾會同時拖累後兩關。聞不到的人會覺得菜沒味道，可能不自覺多加糖和鹽；嘴巴乾、咬不動的人會避開肉類，蛋白質跟著不夠；嗆過幾次的人開始怕吃，越吃越少。
先做三件事：把長輩正在吃的藥整理成一張清單，因為不少常用藥物會讓嘴巴變乾；觀察他是嫌菜沒味道、嚼很久吞不下去，還是一吃就嗆；留意體重有沒有在沒刻意減重的情況下往下掉。
這些情況請盡快就醫：喝水就嗆或嗆到之後發燒、反覆得肺炎、吞東西會痛或覺得卡在固定位置、嗅覺突然或只有一側變差、聲音沙啞一直沒有好轉、沒有刻意減重體重卻明顯下降。
常見但沒有幫助的做法：把所有菜都煮軟煮爛、全部打成泥卻沒把營養補回來、只叫他多喝水、靠多加鹽和醬油讓菜有味道。
三餐怎麼改，本文後半由吳映澄營養師撰寫：營養不是被打成泥打掉的，而是被加進去的水和湯汁稀釋；蛋白質最好平均分配在三餐；半年內不是刻意減重卻掉了超過原本體重的 5%，應儘早就醫並接受營養評估；還沒到 5%，但已經持續吃不下、體力下降或衣服明顯變鬆，也要儘早求助。
只想知道怎麼辦的人，看到這裡就夠了。想知道這三道關卡為什麼會讓人越吃越少，請往下讀；想直接看三餐做法，請跳到〈味道變淡了，如何不用重鹹也讓長輩願意吃？〉。
家屬最常做的那件事，可能讓事情更糟
很多家屬會這樣描述：「他就是年紀大了，胃口差，吃兩口就說飽了。」
這句話的問題不在於它是錯的，而在於它是一個結論。一旦下了這個結論，後面通常只剩兩種行動：買營養品，或者把飯菜煮得更軟更爛。
第二種做法看起來最貼心，卻藏著一個陷阱。咬不動的人會自然避開需要咀嚼的食物，例如肉類、纖維比較粗的蔬菜、堅果，而這些剛好是蛋白質與許多營養素的主要來源。當飲食一路往粥、湯、麵、糊推，吃下去的份量看起來還在，蛋白質其實不夠；肌肉繼續流失，而咀嚼與吞嚥用的肌肉，也在同一批流失的名單裡。
於是可能形成一個往下走的循環：吃得越軟，蛋白質越少，肌肉越弱，更咬不動、更容易嗆，然後吃得更軟。
國際上把高齡者食慾與進食量下降單獨稱為「老年厭食」（anorexia of ageing），和吞嚥障礙、營養不良、衰弱、肌少症並列為高齡最主要的營養相關問題。歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN）的專家會議報告強調，介入要以人為中心、整合多個面向，並提醒限制性飲食與藥物治療在高齡者身上一般都要謹慎使用。[1] 同一學會的高齡營養指引也建議，所有長者都應定期篩檢營養不良，經口進食則可以透過營養諮詢、食物調整與口服營養補充來支持。[2]
所以在改菜單之前，要先知道是哪一關出了問題。聞、嚼、嚥牽涉到的鼻子、口腔、咽喉，正是耳鼻喉頭頸外科的守備範圍；牙齒咬合與假牙，則要請牙科一起看。
聞不到，會直接改變吃下去的東西
抱怨「菜沒味道」的人，問題常常在鼻子，不在舌頭。聞不到之後，人可能吃得比較隨便，也可能多加糖和鹽。
舌頭能分辨的其實很有限：甜、鹹、酸、苦、鮮。你能分辨這碗是雞湯還是魚湯、水果熟了沒，靠的是食物在嘴裡被咀嚼、加熱後釋放的氣味分子，從口腔後方往上進到鼻腔。這條路徑叫做「鼻後嗅覺」，撐起了我們平常所說「味道」的一大部分。
所以嗅覺退化的人，主觀感受常常是「東西沒有味道」，而不是「我聞不到」。這是很重要的線索。
一項追蹤 557 位 60 歲以上長者 5 年的研究發現，嗅覺中度到重度受損的人，整體飲食品質比嗅覺正常的人差，也就是吃的內容離飲食建議更遠；這個差異主要出現在女性，男性沒有觀察到。[3] 一篇討論過敏性鼻炎與嗅覺的回顧文章則提到，嗅覺受損的人據報告會用更多糖和鹽來突顯味道。[4] 對一位同時有高血壓或糖尿病的長輩，這可能是很不利的補償方式。
不過證據並不一致。一項針對 239 位獨立生活長者的研究，用標準化的嗅覺與味覺檢測發現，大約四成味覺受損、三成多嗅覺受損，但測出來的受損，和「吃飯變得不開心、食慾變差」沒有明顯關聯；和食慾變差有明顯關聯的，反而是獨居、正在限制飲食、戴假牙、自覺健康不好。這份研究也發現，長輩自己說的比例，明顯比實際測出來的低。[5]
兩組結果放在一起看：嗅覺退化是值得留意的線索，但食慾下降往往是好幾個因素疊在一起。獨居、限制飲食、假牙、自覺健康不好都和食慾變差有關[5]，用藥與情緒也是看診時會一併檢視的項目，所以處理方式不能只是把菜調重口味。
先排除可以處理的原因
嗅覺變差不等於「老了，沒救」。至少要先分辨兩種情況：一種是氣味分子到不了嗅覺區，例如鼻炎、慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻中膈彎曲；另一種是嗅覺系統本身出了問題。前者處理的是通道，和嗅覺神經好不好是兩件事。
以新冠肺炎後的嗅覺障礙為例，多數人在一段時間內會自己恢復，沒有恢復的人需要醫療評估；目前支持證據最多的做法是嗅覺訓練，也就是規律、重複地聞固定幾種氣味。[6] 一項 275 人的隨機試驗（受試者是 18 到 71 歲的成人）裡，幾種訓練方式之間的差別不大；進一步分析時，搭配圖片、自己挑選香氣的那一組，大約一半的人嗅覺有明顯改善，對照組大約四分之一；作者也表示這是探索性的結果，還不是定論。[7]
關於嗅覺退化本身代表什麼、在家怎麼觀察、嗅覺檢查怎麼做，我在〈長輩變得不理人、聞不到瓦斯味？聽力和嗅覺退化是失智與壽命的早期警訊〉寫得比較完整，這裡不重複。至於不靠重鹹、怎麼讓菜有味道，吳映澄營養師在後面〈味道變淡了，如何不用重鹹也讓長輩願意吃？〉一節整理了六個方向。
嘴巴乾，會同時拖累咀嚼和吞嚥
唾液不只是讓嘴巴濕潤。它負責把食物聚成一個好吞的食團、溶解食物裡的味道分子讓舌頭嚐得到、保護口腔黏膜。嘴巴乾的長輩，咀嚼、吞嚥、嚐味道都比較容易出問題，而原因常常在用藥清單裡，不只是「水喝不夠」。
這件事有多常見
一項針對 623 位泰國高齡第二型糖尿病患者的研究，接近四成有口乾；有口乾的人，說自己吞嚥、咀嚼、嚐味道、說話有困難的比例，都明顯比沒有口乾的人高。[8] 這份研究的對象是糖尿病患者，比例不能直接套到所有長輩身上，但它清楚呈現了一件事：口乾常和咀嚼、吞嚥、味覺的困難同時出現。
把範圍放大到整體口腔功能，日本一項 978 位 65 到 85 歲社區長者的調查，從口腔衛生、口腔乾燥、咬合力、舌頭與嘴唇的靈活度、舌壓、咀嚼、吞嚥七個項目評估，七項裡有三項以上異常就算「口腔功能低下」。結果大約六成的長者符合；七個項目裡，和衰弱關係最密切的是吞嚥功能。[9]
六成的意思是：這不是少數人的問題，口腔功能值得被當成一件事來注意。
評估口乾時，會先問的三件事
第一，用藥清單。不少常用藥物都可能讓嘴巴變乾，例如部分抗組織胺、降血壓藥、抗憂鬱藥、膀胱過動症用藥。這一關的處理常常不是叫他多喝水，而是把用藥和口腔照護一起檢視，必要時和原處方醫師討論，不要自己停藥。
第二，是口水真的變少，還是感覺乾。「覺得嘴巴乾」和「唾液分泌量真的減少」不完全是同一件事，處理方向也不同。
第三，有沒有合併其他問題：鼻塞造成長期張口呼吸、假牙不合、口腔黏膜破皮、口腔清潔不好。
把嘴巴清乾淨，和肺炎有關
口腔清潔在長輩身上不是美觀問題。日本 11 家長照機構、417 位住民的研究，把住民隨機分成兩組：一組由護理人員或照顧者在每餐後幫忙刷牙，加上牙醫師或牙科衛生師每週一次專業口腔照護；另一組沒有。追蹤期間，有口腔照護那一組的肺炎、發燒天數與肺炎死亡都明顯比較少。[10]
這是照顧者付出不多、卻很值得做的一件事，偏偏最常被排在最後。
嚼不動之後，飲食會自己往蛋白質不足偏移
目標不是越軟越好，而是在安全的前提下，盡量保留咀嚼。「有嚼感」是可以被設計出來的。
前面說過那個往下走的循環。這裡補一個實驗證據：咀嚼量不是只能被動接受，它可以被食物的做法改變。
日本一項研究讓年輕人和社區長者（再分成口腔功能正常與口腔功能低下兩組）吃兩種版本的肉餅和雞肉丸：一種是研究團隊設計、質地比較有嚼感又富含蛋白質的版本，另一種是一般做法，同時用貼在臉頰的肌電儀量測咀嚼肌的活動。結果每一組吃有嚼感的版本時，咀嚼次數與咀嚼肌活動量都明顯比較高。[11]
換句話說，食物的做法會改變咀嚼量，口腔功能已經下降的長輩也一樣。所以我建議把「軟」和「好嚼」分開想：前者是把東西弄爛，後者是讓它咬得動、但仍然需要咬。
蛋白質要吃多少，歐盟老年醫學會（EUGMS）召集的國際專家小組 PROT-AGE 建議，65 歲以上長者每天每公斤體重平均至少攝取 1.0 到 1.2 公克，有急慢性疾病的人多半需要更多；嚴重腎功能不全、還沒有洗腎的人則是例外，可能需要限制。[12] 這是一般參考值；吳映澄營養師在後面的提醒更保守：腎功能不佳或有腎臟疾病的人，蛋白質攝取量都要先和醫師、營養師討論。
怎麼把肉做得好咬、怎麼讓每一餐的蛋白質夠，見後面吳映澄營養師的〈咬得動、吞得下，也要補足蛋白質〉。我能提供的是安全邊界：還沒有吞嚥安全問題的人，我建議盡量保留咀嚼；一旦出現嗆咳或吞嚥困難的跡象，食物質地的調整要先經過評估，不能自己加難度。
嚥不安全時，安全與吃得夠之間怎麼取捨
吞嚥用的肌肉也會流失。這一類吞嚥困難有機會靠營養加上訓練改善，前提是它先被認出來，而不是被當成「年紀大了，吃慢一點就好」。
兩個概念要分開
第一個是老化性吞嚥（presbyphagia）：隨年齡出現的吞嚥生理變化。單純因為老化而來的部分，本身不是疾病，而是吞嚥的「備用能力」變薄，讓長輩更容易真的出現吞嚥障礙。這些變化包括：嗅覺與味覺的輸入變少、多種原因造成的口乾、咽喉黏膜的感覺變鈍讓吞嚥反射啟動變慢，以及結締組織彈性下降與脊椎骨架的改變。[13]
請注意前兩項：它們就是前面在講的聞不到和嘴巴乾。三道關卡不是三條平行線，而是同一條鏈子。
第二個是肌少症吞嚥障礙（sarcopenic dysphagia）：全身肌肉和吞嚥相關肌肉同時失去份量與功能，所造成的吞嚥困難。它的重要性在於，這是肌肉不夠用的問題，所以有機會靠營養管理結合復健來預防和改善。[14]
一項追蹤 180 位高齡醫學科住院長者（平均 86 歲）的研究，入院時有兩成多被診斷為肌少症吞嚥障礙，是其他類型吞嚥障礙的三倍；吞嚥能力差的人，營養狀況比較差、吃進的熱量和蛋白質比較少、禁食的天數也比較長。值得注意的是，肌少症吞嚥障礙的恢復比例比其他類型好。[15] 另一篇回顧整理了吞嚥能力退化的後果，包括脫水、營養不良、肺炎和生活品質下降，也指出有證據顯示，加強頭頸部肌肉力量的主動訓練可能改善吞嚥與進食的表現，同時提醒仍需要更多研究。[16]
取捨怎麼做
家屬常會問：「那到底該不該打成泥？」
這個問題沒有一體適用的答案，但有兩個原則：
- 安全優先於份量，但不能只顧安全。把食物全部打成泥，確實比較不容易嗆，代價常是打泥時加進去的水或湯汁，讓每一口的蛋白質與熱量被稀釋。沒有同時把營養補回來，結果就是「安全地吃不夠」。
- 質地要不要調整、調到什麼程度，是評估之後的決定。不要在家自己反覆拿水測試長輩會不會嗆，這件事有風險。出現嗆咳、吞好幾次才下去、吃完聲音變濁，請盡快就醫，由醫師評估，必要時轉介語言治療。
長輩的吞嚥警訊在家怎麼看、家人常怎麼描述，〈吃飯常嗆到、整夜打呼停停走走？吞嚥和睡眠呼吸是長壽的隱形門檻〉裡有一張心臟血管內科連思涵醫師整理的對照表，比我在這裡再列一次清楚，請直接參考那篇。
至於在醫師與語言治療師訂好的安全範圍裡，怎麼把營養吃到足夠，這是營養師的主場，見後面〈已經吃軟質或糊狀飲食，如何讓每一口更有營養？〉。
三道關卡在餐桌上的分岔
| 出問題的關卡 | 在餐桌上的樣子 | 家屬常見的反應 | 為什麼會反效果 | 方向該往哪 |
|---|---|---|---|---|
| 聞不到 | 嫌菜沒味道，鹽、糖、醬油越加越多 | 把調味加重 | 鈉和糖的負擔上升，味道還是沒回來 | 先排除鼻塞、鼻竇炎等可以處理的原因；改用香氣、鮮味、酸味與溫度增加風味 |
| 嘴巴乾 | 吃得慢、食物含在嘴裡、嫌黏、怕吃乾的東西 | 只叫他多喝水 | 沒處理到用藥與唾液的問題，食物還是很難聚成好吞的一團 | 檢視用藥與口腔照護；餐點保持濕潤、不要太乾散 |
| 嚼不動 | 把肉挑掉、只吃軟的、一餐吃很久 | 全部煮軟煮爛 | 蛋白質來源被一起剔除，肌肉繼續流失 | 軟但保留嚼感，蛋白質平均分配在三餐 |
| 嚥不安全 | 喝水比吃飯更容易嗆、吞好幾次、吃完聲音變濁 | 全部打成泥 | 打泥時加的水或湯汁稀釋了每一口的營養，變成「安全地吃不夠」 | 先由醫師評估安全範圍，再把營養密度補回來，不要只靠加水調整質地 |
三餐怎麼改，交給營養師
到這裡，我能給的是三件事：判斷是哪一關出了問題、把可以處理的原因處理掉、把安全邊界畫清楚。
但每天真正要面對三餐的是家屬。菜怎麼買、怎麼煮、怎麼在安全和吃得夠之間取得平衡，需要另一種專業。以下五節由吳映澄營養師撰寫：她是營養師食驗室創辦人，專長涵蓋高齡友善飲食、食品營養與法規顧問。藍底是她的文字，從不靠重鹹也讓菜有味道、讓肉變得好咬並補足蛋白質、軟質與泥狀餐怎麼提高營養密度和安排喝水，到一日三餐加兩份點心的示範，以及在家怎麼記錄體重與食量，她寫得比我能寫的細得多。後面的一日示範菜單，是給已經需要軟質飲食的長輩；還咬得動的長輩，質地照原樣就好，仍盡量保留咀嚼。
醫師和營養師各寫自己最有把握的那一段，是為了讓每一個建議都有人負責。這也是我說的〈數位迴圈〉：綁在一起的，是兩個專業人士的謹慎判斷。
吳映澄營養師｜營養師食驗室創辦人・食品企業顧問
營養師食驗室創辦人，現任奇美食品「親膳」品牌顧問，專長涵蓋高齡友善飲食、食品營養與法規顧問，致力將營養專業轉化為一般民眾容易理解、食品企業能夠實際運用的飲食方案。
她的網站：營養師食驗室
味道變淡了，如何不用重鹹也讓長輩願意吃？（吳映澄營養師 撰寫）
咬得動、吞得下，也要補足蛋白質（吳映澄營養師 撰寫）
已經吃軟質或糊狀飲食，如何讓每一口更有營養？（吳映澄營養師 撰寫）
軟質飲食怎麼搭？一日三餐+兩點心示範（吳映澄營養師 撰寫）
營養師想說的話（吳映澄營養師 撰寫）
誰負責哪一關
| 症狀 | 先找誰 | 為什麼 |
|---|---|---|
| 覺得食物沒味道、鼻塞很久、聞不到 | 耳鼻喉科 | 要先分辨是鼻腔阻塞、鼻竇發炎、感染後嗅覺障礙，還是其他原因，處理方向完全不同 |
| 嘴巴乾、講話黏、嘴角或舌頭破 | 耳鼻喉科或牙科，並檢視用藥 | 唾液與口腔黏膜是咀嚼的前提，用藥是常見原因 |
| 嗆到、吞好幾次才下去、吃完聲音變濁 | 耳鼻喉科（必要時轉介復健科或語言治療） | 需要看咽喉構造與吞嚥功能，判斷是否需要進一步評估與訓練 |
| 假牙不合、咬不動、缺牙 | 牙科 | 咬合是咀嚼的前提 |
| 吃得下但吃不夠、體重往下掉、蛋白質不足 | 營養師 | 熱量與蛋白質的估算與菜單落地（見前面吳映澄營養師撰寫的各節） |
| 走路變慢、無力、握不緊 | 家醫科或老年醫學科 | 肌少症與衰弱的整體評估 |
一句話版本：我負責「為什麼吃不下」，營養師負責「那該怎麼吃」，兩邊最好同時進行。
這些情況請盡快就醫
- 喝水就嗆，或嗆到之後發燒
- 反覆得肺炎
- 吞東西會痛，或覺得固體食物卡在固定的位置
- 嗅覺突然變差、只有一側變差，或合併流鼻血、臉部麻木、視力改變
- 聲音沙啞一直沒有好轉
- 沒有刻意減重，體重卻明顯往下掉（吳映澄營養師在前面提醒的參考是半年內超過原本體重的 5%；沒到這個幅度，但持續吃不下、體力下降或衣服明顯變鬆，也要儘早就醫）
嗆到之後呼吸困難、說不出話或臉色發青，請立即撥打 119。
研究怎麼說（想查證的讀者再看）
這一節把文中引用的研究數字與限制放在一起，給想查證的讀者；只想知道怎麼做的人可以跳過。
| 主題 | 研究對象 | 主要發現 | 要注意的地方 |
|---|---|---|---|
| 嗅覺與飲食品質 [3] | 557 位 60 歲以上長者，追蹤 5 年 | 中重度嗅覺受損者的飲食品質分數較低（調整後平均 9.09 對 9.94，滿分 20）；女性 8.87 對 10.31 | 男性未觀察到關聯；觀察性研究，不等於因果 |
| 嗅味覺受損與食慾 [5] | 239 位義大利獨立生活長者（65 至 101 歲） | 測得味覺受損 41%、嗅覺受損 33%，但與進食樂趣、食慾下降未達顯著關聯；獨居、飲食限制、假牙、自覺健康的影響較大 | 對象健康狀況較好，與住院或衰弱長者不同 |
| 嗅覺訓練 [7] | 275 位新冠肺炎後嗅覺喪失 3 個月以上的成人（18 至 71 歲） | 各訓練組之間的嗅覺分數變化相近（主要指標）；搭配圖片、自選香氣組 53% 出現臨床上有意義的改善，對照組 24% | 後者為探索性分析、各組人數少，作者表示尚非定論；受試者平均 41 歲、八成多為女性，不是高齡族群 |
| 口乾與口腔功能 [8] | 623 位泰國高齡第二型糖尿病患者 | 口乾比例 38.4%；有口乾者吞嚥困難勝算比 3.59、咀嚼 3.34、味覺 5.12、說話 3.31 | 以問卷評估；族群為糖尿病患者，比例不能直接外推 |
| 口腔功能低下與衰弱 [9] | 978 位日本 65 至 85 歲社區長者 | 約 60% 符合口腔功能低下；吞嚥功能退化與衰弱前期、衰弱的勝算比分別為 6.4 與 10.2 | 橫斷研究，只能看出相關 |
| 口腔照護與肺炎 [10] | 日本 11 家長照機構、417 位住民，隨機分派 | 每餐後刷牙加每週專業口腔照護組，肺炎、發燒天數與肺炎死亡顯著較少 | 2002 年的研究，機構住民與居家長者情況不同 |
| 有嚼感的食物 [11] | 20 位年輕人、32 位社區長者 | 有嚼感的版本讓各組咀嚼次數與咀嚼肌活動都顯著增加 | 樣本小、量測的是單次進食，不是長期效果 |
| 住院長者的吞嚥障礙 [15] | 180 位高齡醫學科住院病人，平均 86.0 歲 | 入院時 22.8% 為肌少症吞嚥障礙；此類型恢復比例 18.9%，優於其他類型，但絕對比例仍低 | 單一醫療單位的住院族群 |
本文引用的研究多為觀察性研究，呈現的是族群層級的相關，不等於個人身上的因果；部分研究的對象（糖尿病患者、住院病人、特定國家的長者）可能和您家長輩的情況不同。保留咀嚼的長期好處，本文引用的研究尚未直接證實，是依現有證據與臨床原則所做的建議。已經出現吞嚥困難的人，食物質地的調整請先經醫師與語言治療師評估。〈味道變淡了〉至〈營養師想說的話〉五節由吳映澄營養師撰寫，其中的飲食建議與引用資料由她負責。
